【圓桌對(duì)話】

　　嘉賓：

　　曲鳳宏全國(guó)政協(xié)常委、農(nóng)工黨中央專職副主席兼秘書長(zhǎng)

　　孫咸澤全國(guó)政協(xié)委員、原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局副局長(zhǎng)

　　于魯明全國(guó)政協(xié)委員、北京市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)

　　吳浩全國(guó)政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

　　王建安浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)

　　主持人：記者 俞海萍

　　十年醫(yī)改十年路。

　　2009年3月，以中共中央、國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，新一輪醫(yī)改正式拉開大幕。自此，全民醫(yī)保、取消藥品加成、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推進(jìn)分級(jí)診療，一個(gè)個(gè)與醫(yī)療、看病緊密關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵詞，串起近十年的新醫(yī)改之路，也是一段破除以藥養(yǎng)醫(yī)的艱難征程。

　　這其中，公立醫(yī)院綜合改革是難中之難、艱中之艱。推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是解決群眾看病難、看病貴問題的重要抓手。如何在堅(jiān)持以人民為中心的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)相統(tǒng)一，在建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制上取得新進(jìn)展，助力健康中國(guó)建設(shè)？我們邀請(qǐng)了五位專家進(jìn)行探討。

　　醫(yī)改攻堅(jiān)克難，公立醫(yī)院書寫民生答卷

　　記者：新醫(yī)改推進(jìn)十年，最大的動(dòng)作是全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”。公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗，成為醫(yī)改關(guān)鍵。據(jù)您的調(diào)研和工作，近年來，有關(guān)部門在破除以藥補(bǔ)醫(yī)、推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)等方面已經(jīng)取得了哪些方面的階段性成果？

　　孫咸澤：從調(diào)研情況看，一是各級(jí)黨委、政府高度重視公立醫(yī)院改革工作，落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任，著力破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。二是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，對(duì)取消藥品加成減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、醫(yī)院加強(qiáng)管理，基本實(shí)現(xiàn)收支平衡；三是推進(jìn)藥品領(lǐng)域改革，推行藥品價(jià)格談判、集中采購(gòu)等政策，降低藥品價(jià)格和占比；四是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，實(shí)施醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療制度，利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

　　吳浩：從2009年開始，國(guó)家就啟動(dòng)了醫(yī)藥體制改革的整體工作。破除執(zhí)行了60多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，是公立醫(yī)院破除逐利機(jī)制、恢復(fù)公益性質(zhì)的前提。到2017年，全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院都取消了藥品加成政策，向徹底破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制邁出了重要一步。

　　取消藥品加成不是改革的結(jié)束，而是改革的開始，許多地方探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立公益性的體制機(jī)制。包括調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從以藥物、耗材、器械、檢查等為主要盈利途徑的局面逐漸開始向重技術(shù)，重服務(wù)調(diào)整，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理。通過管理優(yōu)化與服務(wù)優(yōu)化深度挖潛服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。

　　三級(jí)醫(yī)院由量向精轉(zhuǎn)變，從單一拼規(guī)模向人才加技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量升級(jí)逐漸過渡，改革政策通過價(jià)格杠桿調(diào)整，使得居民就醫(yī)行為逐漸改變，促使三級(jí)醫(yī)院向疑難重癥救治的醫(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)變。一線城市二級(jí)醫(yī)院以特色專科、康復(fù)醫(yī)學(xué)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主，二三線城市的二級(jí)醫(yī)院向強(qiáng)?？啤⑿【C合方向發(fā)展，有利于整合醫(yī)療資源，為居民提供協(xié)同式一體化的醫(yī)療健康服務(wù)。

　　有關(guān)部門已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)文件指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)管理規(guī)范，探索建立符合中國(guó)特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在改革措施推動(dòng)下，2017年醫(yī)院次均門診費(fèi)用按照當(dāng)年價(jià)格比上年上漲4.7%，漲幅下降0.3個(gè)百分點(diǎn)；人均住院費(fèi)用比上年上漲3.3%，漲幅下降0.8個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院次均門診藥費(fèi)下降1.8%，占比下降2.8個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院人均住院藥費(fèi)下降7.1%，占比下降2.5個(gè)百分點(diǎn)。

　　王建安：黨的十八大以來，中央多次提到建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、取消以藥養(yǎng)醫(yī)，更進(jìn)一步明確了醫(yī)改的指揮棒，全國(guó)各地紛紛進(jìn)行了豐富的探索，并取得了顯著的階段性成果。以浙江省為例，作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省份，近年來持續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)——

　　徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)，全面構(gòu)建科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。2014年4月1日，全省所有公立醫(yī)院率先全面取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革，比國(guó)家要求提前了3年半。在兼顧醫(yī)療服務(wù)成本和政府補(bǔ)助基礎(chǔ)上，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，合理體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。這為建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制奠定了良好基礎(chǔ)。

　　不斷深入醫(yī)院精細(xì)管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)制管理；通過推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化，包括推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)、動(dòng)態(tài)、有效的監(jiān)管；在完善總額預(yù)付管理的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施按病種付費(fèi)等多種補(bǔ)償方式；推動(dòng)制定醫(yī)院章程制定；等等綜合措施。2018年1月，浙江省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施意見》，明確了我省建立現(xiàn)代醫(yī)院治理體系、管理制度、運(yùn)行機(jī)制等方面的總體目標(biāo)和重點(diǎn)舉措，為加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出了實(shí)踐路徑。

　　同時(shí)，還積極研究部署關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)的實(shí)施意見，為加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制提供有力保障。

　　這一系列措施，對(duì)醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展提供了有力的保障和積極的引導(dǎo)。以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院為例，醫(yī)院深化落實(shí)以藥品“零差率”為標(biāo)志的省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，不斷提質(zhì)增效、深化內(nèi)涵發(fā)展，醫(yī)院四項(xiàng)收入（藥品、材料、化驗(yàn)、檢查）占比有效控制，均次費(fèi)用保持合理水平，藥品比例和平均住院日均逐年下降，保持在全國(guó)綜合性三甲公立醫(yī)院最低行列，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。

　　確保公益性質(zhì)，讓醫(yī)改成果惠及每個(gè)人

　　記者：在取消藥品加成之前，大處方、大輸液等問題日益嚴(yán)重，推高了醫(yī)療費(fèi)用，削弱了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。突出公立醫(yī)院的公益性，才能讓醫(yī)改成果惠及每個(gè)人，如何在制度上保障公立醫(yī)院的公益性質(zhì)？

　　曲鳳宏：政府對(duì)公立醫(yī)院的6項(xiàng)投入未完全到位，部分醫(yī)院負(fù)債率仍然較高。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、離退休人員經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共服務(wù)任務(wù)及政策性虧損等6項(xiàng)補(bǔ)助資金與要求有較大差距。

　　建議要落實(shí)政府投入責(zé)任，化解好歷史性債務(wù)。中央財(cái)政對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別公立醫(yī)院給予差異化補(bǔ)償，地方財(cái)政對(duì)本級(jí)政府舉辦的公立醫(yī)院加大投入力度，同時(shí)就公立醫(yī)院歷史性債務(wù)化解出臺(tái)專門政策，使公立醫(yī)院在改革中“輕裝上陣”。

　　要統(tǒng)籌三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)保在綜合改革中的重要作用。加快醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)制度改革。探索建立公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及社會(huì)化藥房統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)各類醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)管。

　　孫咸澤：一方面，政府要承擔(dān)好公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)等組織管理職責(zé)，切實(shí)履行好領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督的辦醫(yī)責(zé)任；另一方面，要按照國(guó)辦《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》，推進(jìn)管辦分開、政事分開，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的自主作用，調(diào)動(dòng)其積極性和創(chuàng)造性，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)院也要加強(qiáng)精細(xì)化管理，降低成本，提高效能。

　　另外，要加強(qiáng)基層醫(yī)院黨的建設(shè)，以黨建促改革。充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用，醫(yī)院黨建工作要準(zhǔn)確把握醫(yī)院的建設(shè)和改革發(fā)展方向。

　　于魯明：建議加大政府財(cái)政支持力度，為薪酬制度改革奠定基礎(chǔ)。一是在落實(shí)6項(xiàng)投入并逐年增加的基礎(chǔ)上，對(duì)政策性調(diào)整，如事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革等，新增的資金部分，政府應(yīng)予以兜底。二是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)齊基本醫(yī)療不足部分。三是探索公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作的有效模式。

　　吳浩：要加強(qiáng)其公益性，就要扭轉(zhuǎn)過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，調(diào)整醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，醫(yī)聯(lián)（共）體將向健康聯(lián)合體轉(zhuǎn)變，通過合理使用醫(yī)保資金及公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，從單一治病功能向防病與健康促進(jìn)功能發(fā)展。

　　對(duì)承擔(dān)不同功能的公立醫(yī)院建立不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于承擔(dān)區(qū)縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以服務(wù)區(qū)域居民健康水平改善為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于承擔(dān)區(qū)域和國(guó)家醫(yī)療中心的公立醫(yī)院應(yīng)建立以科研和教學(xué)高尖端技術(shù)開展、疑難疾病診治能力為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，作為支付人員薪酬的依據(jù)。

　　促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向健康維護(hù)與促進(jìn)功能的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公益性與健康中國(guó)戰(zhàn)略的雙重目標(biāo)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核，將服務(wù)評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理、持續(xù)發(fā)展，以及控制費(fèi)用、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)等醫(yī)改目標(biāo)導(dǎo)向體現(xiàn)到對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核中。開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，讓醫(yī)生能夠堂堂正正地獲得較高收入。

　　王建安：公立醫(yī)院的公益性，就是體現(xiàn)在為廣大老百姓提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，這里有幾層含義：

　　一是面要廣，要覆蓋廣大基層百姓。需要不斷完善面向“強(qiáng)基層”的資源下沉制度、分級(jí)診療體系，對(duì)部分特別困難的地區(qū)，深入開展“精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧”。在區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的過程中，基于價(jià)值醫(yī)療的最優(yōu)考慮，綜合平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)與量的評(píng)價(jià)。同時(shí)，要充分推廣和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保支付體系，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理辦法以及相關(guān)權(quán)責(zé)界定和監(jiān)管等等。

　　二是滿足老百姓健康需求的基本服務(wù)。需要科學(xué)地界定基本醫(yī)療服務(wù)目錄，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。

　　三是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括以臨床能力導(dǎo)向的優(yōu)秀醫(yī)療人才培養(yǎng)體系以及以患者安全為中心的醫(yī)療服務(wù)管理體系。

　　黨的十九大報(bào)告指出，要“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要提供者，也是全國(guó)最優(yōu)秀醫(yī)療人才的集中聚集地，公立醫(yī)院的公益性還應(yīng)體現(xiàn)在積極承擔(dān)臨床醫(yī)療服務(wù)任務(wù)之外，更加主動(dòng)、高效地開展健康科普工作，積極幫助百姓建立科學(xué)的生活方式和就醫(yī)行為，提升國(guó)民健康素養(yǎng)，這為全面實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)戰(zhàn)略”有著非常深遠(yuǎn)的意義。